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全國(guó)醫(yī)保飛檢即將開(kāi)始！哪些特點(diǎn)需要重點(diǎn)關(guān)注？
發(fā)布時(shí)間：
2025-02-14 13:46
近日國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布通知，正式啟動(dòng)2025年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬淖圆樽约m工作。這一舉措不僅延續(xù)了2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的態(tài)勢(shì)，更在范圍、精準(zhǔn)度及監(jiān)管機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了全方位升級(jí)。作為醫(yī)療器械行業(yè)的從業(yè)者，我們有必要深入理解此次政策調(diào)整的背景、核心要求及其對(duì)行業(yè)的深遠(yuǎn)影響，以確保在合規(guī)的前提下穩(wěn)健發(fā)展。
政策升級(jí)背后的深層邏輯
醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入深水區(qū)，違規(guī)問(wèn)題仍然嚴(yán)峻
醫(yī)?；鹱鳛?ldquo;看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，近年來(lái)監(jiān)管力度持續(xù)加大，但違規(guī)使用現(xiàn)象仍然存在。從國(guó)家醫(yī)保局近年來(lái)的通報(bào)案例來(lái)看，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店仍存在超量開(kāi)藥、虛假住院、過(guò)度診療等問(wèn)題，甚至出現(xiàn)利用醫(yī)保套現(xiàn)、騙保的行為。2024年的首次全國(guó)性自查自糾工作，促使大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)整改，主動(dòng)退回違規(guī)資金。2025年的自查自糾政策不僅是簡(jiǎn)單的“加碼”，更是針對(duì)2024年發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行“精細(xì)化治理”。
從被動(dòng)監(jiān)管到主動(dòng)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任進(jìn)一步強(qiáng)化
在以往的醫(yī)保監(jiān)管體系中，醫(yī)保部門(mén)主要依靠外部審計(jì)、舉報(bào)等方式查處違規(guī)行為，但這種方式存在滯后性，且容易出現(xiàn)瞞報(bào)、漏報(bào)等問(wèn)題。因此，2025年的政策明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多主體責(zé)任，通過(guò)數(shù)據(jù)自查、主動(dòng)申報(bào)等方式，形成醫(yī)?；鹗褂玫拈]環(huán)管理。這一轉(zhuǎn)變表明：醫(yī)保監(jiān)管正在從“外部監(jiān)督”向“機(jī)構(gòu)自我約束”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)性管理能力將成為未來(lái)考核的重要指標(biāo)。
2025年自查自糾的三大核心升級(jí)
監(jiān)管范圍擴(kuò)展：覆蓋更多機(jī)構(gòu)與重點(diǎn)領(lǐng)域
與2024年相比，2025年的自查自糾范圍有兩大顯著變化：
①機(jī)構(gòu)覆蓋面擴(kuò)大：從僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院）擴(kuò)展至定點(diǎn)零售藥店。這意味著藥店的醫(yī)保使用合規(guī)性將受到同等程度的監(jiān)管，未來(lái)“醫(yī)保刷藥”亂象可能面臨更嚴(yán)格的管控。
②重點(diǎn)科室細(xì)化：新增對(duì)腫瘤科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等9個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)項(xiàng)檢查。這些科室往往涉及高值藥品、高端耗材及大額醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，政策的變化意味著，這些高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)⒊蔀獒t(yī)?；鸨O(jiān)管的“重災(zāi)區(qū)”。
精細(xì)化管理：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)+本地化策略
為了提高自查的精準(zhǔn)度，2025年的政策要求各級(jí)醫(yī)保部門(mén)運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行篩查，并將異常數(shù)據(jù)直接推送給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一做法相當(dāng)于給醫(yī)院提供了“參考答案”，大幅提升了自查效率，同時(shí)降低了機(jī)構(gòu)“蒙混過(guò)關(guān)”的可能性。此外，各地醫(yī)保部門(mén)還需結(jié)合本地醫(yī)保政策，制定更具針對(duì)性的自查清單。這種“因地制宜”的策略，有助于解決不同地區(qū)醫(yī)?；鸸芾砩系牟町悊?wèn)題。
監(jiān)管機(jī)制升級(jí)：“寬嚴(yán)相濟(jì)”+飛行檢查
在懲治違規(guī)方面，2025年的政策提出了更加嚴(yán)格的“寬嚴(yán)相濟(jì)”原則：
①主動(dòng)自查可從輕處理：對(duì)于積極整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可視情況降低處罰力度，這種做法旨在鼓勵(lì)更多機(jī)構(gòu)主動(dòng)暴露問(wèn)題，而非“等著被查”。
②4月起開(kāi)展全國(guó)飛行檢查：自查自糾結(jié)束后，國(guó)家醫(yī)保局將聯(lián)合地方醫(yī)保部門(mén)展開(kāi)全國(guó)范圍內(nèi)的飛行檢查（即突擊審查），對(duì)未如實(shí)整改的機(jī)構(gòu)采取更嚴(yán)厲的懲罰措施。
③醫(yī)保支付資格記分制：2025年起，醫(yī)保部門(mén)將對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行支付資格記分管理。這意味著，違規(guī)行為可能直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，甚至影響醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人執(zhí)業(yè)信用。
對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)的影響
高值醫(yī)用耗材、藥械組合產(chǎn)品將面臨更嚴(yán)格監(jiān)管
隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管升級(jí)，高值耗材、藥械結(jié)合類(lèi)產(chǎn)品（如骨科植入物、心血管支架、腫瘤靶向藥等）的醫(yī)保結(jié)算流程將受到更嚴(yán)格的審核。這對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)意味著：
①產(chǎn)品的合規(guī)性審查將更加嚴(yán)格，從生產(chǎn)到銷(xiāo)售的每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能受到監(jiān)管。
②醫(yī)院采購(gòu)高值耗材的流程可能會(huì)變得更加謹(jǐn)慎，審批周期可能延長(zhǎng)，企業(yè)在產(chǎn)品推廣時(shí)需提前布局。
本地化策略醫(yī)保結(jié)算透明化，企業(yè)需加強(qiáng)數(shù)據(jù)對(duì)接
未來(lái)，醫(yī)保支付管理趨向精細(xì)化，企業(yè)在提供產(chǎn)品時(shí)需確保與醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)無(wú)縫銜接，同時(shí)滿(mǎn)足醫(yī)保監(jiān)管要求。對(duì)于醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家而言，這意味著：
①醫(yī)院對(duì)產(chǎn)品的合規(guī)性要求提升，需提供更完整的產(chǎn)品合規(guī)證明及數(shù)據(jù)支持。
②企業(yè)可能需要配合醫(yī)院開(kāi)展產(chǎn)品使用的自查工作，確保不會(huì)因違規(guī)使用而影響醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算資格。
藥械企業(yè)如何應(yīng)對(duì)？
面對(duì)新的醫(yī)保監(jiān)管趨勢(shì)，醫(yī)療器械企業(yè)需要優(yōu)化產(chǎn)品合規(guī)體系，確保產(chǎn)品從生產(chǎn)、銷(xiāo)售到醫(yī)院使用的全過(guò)程符合醫(yī)保政策要求。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，提供合規(guī)化解決方案同樣重要，例如：幫助醫(yī)院建立更精準(zhǔn)的耗材管理體系，降低違規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)。最后，需要密切關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整市場(chǎng)策略，避免因政策調(diào)整導(dǎo)致市場(chǎng)波動(dòng)。
結(jié) 語(yǔ)
2025年的醫(yī)保監(jiān)管政策無(wú)疑將給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)更大的合規(guī)挑戰(zhàn)，但同時(shí)也為行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供了契機(jī)。對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)而言，緊跟政策動(dòng)向、加強(qiáng)合規(guī)管理、優(yōu)化產(chǎn)品布局，將是未來(lái)制勝的關(guān)鍵。作為康復(fù)醫(yī)療器械生產(chǎn)領(lǐng)軍企業(yè)，渡康醫(yī)療也將持續(xù)關(guān)注行業(yè)政策，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升合規(guī)管理能力，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，推動(dòng)行業(yè)健康發(fā)展。
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